Nyheder

YPE html OFFENTLIG “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Formål At evaluere den diagnostiske ydeevne af N-terminal B-type natriuretisk peptid precursor (NT-proBNP) tærskel ved akut hjertesvigt, og at udvikle og validere et beslutningsstøtteværktøj, der kombinerer NT-proBNP koncentration med kliniske tegn.
Udførte 14 undersøgelser fra 13 lande, herunder randomiserede kontrollerede forsøg og prospektive observationsstudier.
Individuelle data på deltagerniveau fra 10 til 369 patienter med mistanke om akut hjertesvigt blev samlet til en metaanalyse for at estimere NT-proBNP cut-offs.Et beslutningsstøtteværktøj (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), som kombinerer NT-proBNP med kliniske variabler for at rapportere sandsynligheden for akut hjertesvigt hos individuelle patienter, er blevet udviklet og valideret.
Resultater.Samlet set blev 43,9% (4549/10~369) af patienterne diagnosticeret med akut hjertesvigt (73,3% (2286/3119) og 29,0% (1802/6208) af patienter med og uden tidligere hjertesvigt).ledelsens anbefalede cut-off-tærskel på 300 pg/ml har en negativ prædiktiv værdi på 94,6 % (95 % konfidensinterval, 91,9 % til 96,4 %); trods brug af aldersspecifikke indreguleringstærskler varierede den positive prædiktive værdi med 61,0 % (55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (62,3 % til 82,3 %) og 80,2 % (70,9 % til 87,1 %) hos patienter i alderen <50 år, henholdsvis 50-75 år og >75 år. på trods af brugen af ​​aldersspecifikke indreguleringstærskler varierede den positive prædiktive værdi med 61,0 % (55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (62,3 % til 82,3 %) og 80,2 % (70,9 % til 87,1 %) hos patienter i alderen <50 år, henholdsvis 50-75 år og >75 år. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (fra 70,9 % til 87,1 %) ved forbrug under <50 лет, 50-75 лет og >75 лет соответственно. På trods af brugen af ​​alderstærskler i reglerne varierede den positive prædiktive værdi i 61,0 % (fra 55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (fra 62,3 % til 82,3 %) og 80,2 % (fra 70,9 % til 87,1 %) hos patienterne i alderen <50 år, henholdsvis 50-75 år og >75 år.På trods af brugen af ​​alderstærskler i reglen var de positive prædiktive værdier blandt ældre patienter 61,0 % (interval 55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (interval 62,3 % til 82,3 %) og 80, 2 % (fra 70,9 % til 87,1 %).) skifte mellem. <50 岁、50-75 岁和>75 岁. <50岁、50-75岁和>75岁. <50 лет, 50-75 лет og >75 лет. <50 år, 50-75 år og >75 år.Kliniske manifestationer varierede i de fleste undergrupper, især i grupper med fedme, nyreinsufficiens eller en historie med hjertesvigt.CoDE-HF var godt kalibreret og havde fremragende skelnen mellem patienter med og uden en historie med hjertesvigt (areal under modtagerens operationskurve henholdsvis 0,846 (0,830 til 0,862) og 0,925 (0,919 til 0,932) og en Brier-score på 0,130 og 0,099).).Hos patienter uden tidligere hjertesvigt var diagnosen konsistent på tværs af alle undergrupper med en lav sandsynlighed på 40,3 % (2502/6208) (negativ prædiktiv værdi 98,6 %, 97,8 % til 99,1 %) og 28,0 % (1737/6208) sandsynligheden for akut hjertesvigt var høj (positiv prædiktiv værdi 75,0 %, 65,7 % til 82,5 %).
Konklusioner I en international kollaborativ evaluering af den diagnostiske ydeevne af NT-proBNP varierede de anbefalede tærskler i retningslinjerne for diagnosticering af akut hjertesvigt meget blandt vigtige patientundergrupper.CoDE-HF Decision Support Tool integrerer NT-proBNP i kontinuerlige målinger og andre kliniske variabler, hvilket giver en mere konsistent, præcis og personlig tilgang.
Næsten 1 million mennesker i Storbritannien lider af hjertesvigt, og prævalensen forventes at stige med omkring 50 % i løbet af de næste 25 år på grund af en aldrende befolkning.1 Dekompenseret akut hjertesvigt udgør 5 % af alle uplanlagte indlæggelser.2 Nøjagtig og rettidig diagnosticering af akut hjertesvigt kan være udfordrende, og både nationale og internationale retningslinjer anbefaler testning for natriuretiske peptider for at hjælpe med diagnosen.345678 På trods af disse anbefalinger er testning af den N-terminale B-type natriuretiske peptidprecursor (NT-proBNP) ikke rutinemæssigt blevet udført, delvist på grund af bekymringer om dens kliniske anvendelighed i den virkelige verden.Studier, der undersøger den diagnostiske ydeevne af NT-proBNP er hovedsageligt blevet udført i relativt små udvalgte kohorter af patienter, hvilket begrænser evnen til at generalisere resultaterne til klinisk vigtige undergrupper, såsom ældre patienter og patienter med nyreinsufficiens eller fedme, hvor disse karakteristika varierer positivt.mere og mere almindelig hos patienter med hjertesvigt.91011 Statistiske modelleringsmetoder, der tager hensyn til patientkarakteristika for at give mere personlige estimater, kan have mere konsistent diagnostisk ydeevne på tværs af undergrupper af patienter.12
Selvom mange modeller er blevet udviklet til at forudsige prognose hos patienter med hjertesvigt, kan få modeller hjælpe med at diagnosticere akut hjertesvigt.13141516171819 Tidligere forsøg har haft mange fordele, men har inkluderet subjektive variabler såsom klinikeres præ-test sandsynligheder eller patientbeskrivelser af symptomer.Derudover inkluderede de NT-proBNP som en binær variabel og tog ikke højde for dynamiske og ikke-lineære interaktioner mellem NT-proBNP og andre kliniske variable.Tidligere forsøg på at udvikle og validere diagnostiske skalaer har også omfattet et begrænset antal patienter fra en enkelt facilitet, hvilket udelukkede evaluering af effekt inden for undergrupper og begrænsede muligheden for ekstern generalisering.
I denne samarbejdende internationale analyse vurderede vi den diagnostiske ydeevne af retningslinjernes anbefalede NT-proBNP-tærskler for akut hjertesvigt hos en undergruppe af patienter.Efterfølgende udviklede og validerede vi et beslutningsstøtteværktøj til patienter med mistanke om akut hjertesvigt, der brugte en statistisk model til at kombinere NT-proBNP-koncentrationer med kliniske karakteristika.
Vi gennemførte en systematisk gennemgang for at identificere undersøgelser, der evaluerer den diagnostiske ydeevne af NT-proBNP hos patienter med mistanke om akut hjertesvigt.Vi opdaterede en tidligere anmeldelse af Roberts et al1 for at inkludere nøgleordene "hjertesvigt" og "natriuretiske peptider" ved at søge i Embase, Medline og Cochrane Central Register of Controlled Trials for titler og abstracts offentliggjort den 18. august 2021 (Supplerende tekst 1) .Studier blev betragtet som kvalificerede, hvis de opfyldte følgende foruddefinerede inklusionskriterier: indskrivning af patienter i alderen ≥18 år med mistanke om akut hjertesvigt i nødsituationer, måling af NT-proBNP i blodprøver opnået under patientens indledende vurdering på indlæggelsesdagen, og Diagnosen akut hjertesvigt blev stillet ved brug af acceptable referencestandarder.To efterforskere (KKL og MA) gennemgik uafhængigt alle undersøgelser identificeret ved en systematisk litteratursøgning, og en tredje (NLM) traf en konfliktbeslutning ved hjælp af en foruddefineret protokol (PROSPERO-registret: CRD42019159407).
Vi kontaktede de respektive forfattere for alle kvalificerede kohorter for at anmode om oplysninger om NT-proBNP-koncentrationer, bekræftet diagnose af akut hjertesvigt, demografi (alder, køn, race), tidligere historie (hjertesvigt, koronararteriesygdom, anonymt individuelt patientniveau).data om diabetes), hypertension, hyperlipidæmi, rygning, astma, kronisk obstruktiv lungesygdom, kronisk nyresygdom), fysiologiske parametre (puls og blodtryk) ved indledende undersøgelse, kliniske hæmatologiske og biokemiske karakteristika.Vi tjekkede med alle relevante forfattere for nøjagtighed, definitioner af variabler og fuldstændighed inden aftale.Alle undersøgelser blev udført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen og var etisk godkendt til at tillade deling af data på individuelt patientniveau til denne meta-analyse.To efterforskere (KKL og MA) vurderede uafhængigt risikoen for bias for hver undersøgelse ved hjælp af Studiekvalitetsvurderingsværktøjet i diagnostisk nøjagtighed, version 2 (QUADAS-2), og 20 konflikter blev løst af en tredjepart (NLM).
Vi udledte meta-estimater med 95 % konfidensintervaller for sensitivitet, specificitet, negativ prædiktiv værdi og positiv prædiktiv værdi af den anbefalede NT-proBNP-udelukkelsestærskel (300 pg/mL)58 og aldersspecifikke indreguleringstærskler ( 450, 900 og 1800 pg/ml for patienter i alderen <50, 50-75 og >75 år, henholdsvis)7 for akut hjertesvigt ved at bruge en to-trins tilgang, med estimater beregnet separat inden for hver undersøgelse og derefter poolet på tværs af undersøgelser i en binomial-normal tilfældig effektmodel ved hjælp af DerSimonian og Laird-metoden.21 Vi evaluerede yderligere ydeevnen af ​​disse tærskler i forudspecificerede undergrupper stratificeret efter alder, køn, etnicitet, body mass index, nyrefunktion, anæmi og tilstedeværelsen af komorbiditeter (tidligere hjertesvigt, hypertension, hyperlipidæmi, diabetes mellitus, atrieflimren, kronisk obstruktiv lungesygdom). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия.我们对指南推荐的 NT-proBNP 排除阈值 (300 pg/mL)58 和年龄特定的排除阈值 (对于年龄 <50、50-75 和 >75 岁的患者，急性心力衰竭分别为 450、900 和 1800 pg /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian 和 Laird 方法的二项式正态随机效应模型中。21 我们进一步评估了这些阈值在按 年龄 、 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 、 心 房 颤动 既往 衰竭 、 血压 、 、 糖尿病 、 房 颤动 慢性 阻塞 肺病 肺病 肺病。。。。。 肺病 肺病 '我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 пг/мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 стр. /мл ) 7.评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 存在 合并症 （既往 衰竭 、 高 血压 、 糖尿病 心 房 颤动 阻塞 性 肺病 心力 心力 、 高 血压 房 房 颤动 阻塞 阻塞 肺病 肺病 肺病 心力 心力 心力 血压 血压 颤动 颤动 慢性 阻塞 阻塞 性 肺病 肺病 肺病 心力使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 一 系列 浓度 范围 的 性能 性能 ， ， 排除 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 患者 的 阴性 ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥
Vi beregnede en værdi (0-100) svarende til sandsynligheden for at udvikle akut hjertesvigt hos en individuel patient ved hjælp af statistisk modellering.På grund af betydelige forskelle i forekomsten af ​​komorbiditeter og akut hjertesvigt udviklede og validerede vi modeller for henholdsvis patienter med og uden hjertesvigt.Vi brugte NT-proBNP-koncentrationer som et kontinuerligt mål og udvalgte simple objektive kliniske variabler, der vides at være forbundet med akut hjertesvigt, som havde den højeste relative betydning under træningsfasen af ​​vores model (alder, estimeret glomerulær filtrationshastighed, hæmoglobin, masseindekslegemer )., hjertefrekvens, blodtryk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesygdom og iskæmisk hjertesygdom) (Supplerende tekst 2).
Ved at udvikle Code-HF evaluerede vi fire forskellige statistiske modeller: Generaliserede lineære blandede modeller, Naive Bayes, Random Forest og Extreme Gradient Boost (XGBoost) (Supplerende tekst 2).222324 For at tage højde for manglende data i undersøgelserne (Supplerende figur A) multiplicerede vi de imputerede 10 datasæt ved hjælp af fælles modelleret multipel imputation med en randomiseret undersøgelsesspecifik kovariansmatrix svarende til en Monte Carlo Markov-kædealgoritme.25 Vi udførte multiple imputation for alle variabler inkluderet i modellen undtagen for NT-proBNP.Vi udførte 10 iterationer af 10 gange krydsvalidering for hver model og brugte medianestimatet for iterationen og imputerede datasæt som CoDE-HF-estimat for hver patient.Efterfølgende identificerede vi score, der klassificerede den største andel af patienter med høj eller lav sandsynlighed for akut hjertesvigt, med den bedste ydeevne for udelukkelse (75 % positiv prædiktiv værdi og 90 % specificitet) og for udelukkelse (98 % negativ prædiktiv værdi og 90 % specificitet) % sensitivitet) ved akut hjertesvigt.
Vi vurderede hver models ydeevne på en række diagnostiske målinger (areal under modtagerens operationskurve, Brier-score, andel af patienter, der opnåede høje og lave sandsynlige optimale kriterier og positive og negative prædiktive værdier for undergrupper af patienter).Brier-scoren er et diskriminations- og kalibreringsmål, der beregnes ved at tage standardfejlen mellem forudsagte sandsynligheder og observationer.26 Vi valgte den mest effektive model til Code-HF beslutningsstøtteværktøjet.Vi evaluerer ydeevnen af ​​CoDE-HF ved hjælp af beslutningskurveanalyse og intern og ekstern krydsvalidering.Kort fortalt ignorerer denne tilgang iterativt én undersøgelse ad gangen til ekstern validering og bruger de resterende undersøgelser til at udvikle modellen.27 Vi indtastede ikke værdier i de eksternt validerede datasæt og validerede derfor ikke eksternt for de fleste af undersøgelserne.Variablen var fuldstændig fraværende (Supplerende figur A).Vi brugte R version 4.1.2 til alle analyser.
Patienter og medlemmer af den offentlige kommission deltog i fortolkningen af ​​resultaterne.Der er planer om at formidle resultaterne til det relevante patientmiljø.
Vi kontaktede efterforskere fra 30 kvalificerede undersøgelser, hvoraf 19 svarede.Fjorten undersøgelser (12 prospektive kohortestudier og to randomiserede kontrollerede undersøgelser) gav individuelle data på patientniveau fra 10 til 369 patienter med mistanke om akut hjertesvigt (gennemsnitsalder 69,3 år; 53,3 % mænd) fra 13 lande (tabel 1).figur B;Supplerende tabel A og B) 1528293031323334353637383940 Alle undersøgelser blev udført på skadestuen, med undtagelse af en undersøgelse, der omfattede hjerte- og lungeindlagte patienter (gennemsnitligt 488 patienter pr. undersøgelse (kvartil. Bitafstand 322-1053)).Samlet set havde 43,9 % (4549/10.369) af patienterne en bekræftet diagnose af akut hjertesvigt (median undersøgelsesprævalens 46 % (31-54 %)).Hos patienter med tidligere hjertesvigt var forekomsten af ​​akut hjertesvigt højere end hos patienter uden hjertesvigt (73,3 % (2286/3119) vs. 29,0 % (1802/6208)) (Supplerende tabel C).
Baseline karakteristika for patienter stratificeret efter diagnose af akut hjertesvigt.Værdier er tal (procenter), medmindre andet er angivet
Ved retningslinjens anbefalede eksklusionstærskel på 300 pg/mL var den kombinerede meta-estimering af negativ prædiktiv værdi, sensitivitet, positiv prædiktiv værdi og specificitet af NT-proBNP i den generelle befolkning 94,6 % (95 % konfidensinterval, 91,9 %) .til 96,4 %), 96,8 % (fra 94,6 % til 98,1 %), 62,9 % (fra 51,3 % til 73,3 %) og 49,3 % (fra 35,4 % til 63,4 %) (Figur 1; Supplerende tabel D).Samlet set havde 30,4 % (3148/10.369) af patienterne NT-proBNP-niveauer under 300 pg/ml.Der var dog markant heterogenitet mellem patientundergrupper og undersøgelser (Figur 2; Figur 3; Supplerende figurer C og D).Negative prædiktive værdier var lavere hos patienter ≥75 år (88,2%, fra 83,5% til 91,8%), såvel som hos patienter med en historie med hjertesvigt (79,4%, fra 68,4% til 87,3%) og fedme (90,4 %, fra 84,5 % til 87,3 %).94,2 %.
N-terminal tærskel for pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) ved akut hjertesvigt.Øverst til venstre: Negativ prædiktiv værdi af NT-proBNP-koncentration for at udelukke diagnosen akut hjertesvigt.Nederst til venstre: Kumulativ andel af patienter med mistanke om akut hjertesvigt med NT-proBNP-koncentrationer under hver tærskel.Øverst til højre: Positiv prædiktiv værdi af NT-proBNP-koncentration til diagnosticering af akut hjertesvigt.Nederst til højre: Kumulativ andel af patienter med mistanke om akut hjertesvigt med NT-proBNP-koncentrationer over hver tærskel.
Diagnostisk ydeevne af de guidelines-anbefalede N-terminale tærskler for pro-B-type natriuretisk peptid i patientundergrupper: negativ prædiktiv værditærskel på 300 pg/ml.KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom;eGFR = estimeret glomerulær filtrationshastighed
Diagnostisk ydeevne af guideline anbefalede NT-proBNP-tærskler på tværs af patientundergrupper: positiv prædiktiv værdi af aldersspecifikke tærskler på tværs af patientundergrupper (450, 900 og 1800 pg/mL i henholdsvis <50, 50-75 og >75 år). Diagnostisk ydeevne af guideline anbefalede NT-proBNP-tærskler på tværs af patientundergrupper: positiv prædiktiv værdi af aldersspecifikke tærskler på tværs af patientundergrupper (450, 900 og 1800 pg/mL i henholdsvis <50, 50-75 og >75 år). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Diagnostisk ydeevne af guideline-anbefalede NT-proBNP-tærskler for patientundergrupper: positiv prædiktiv værdi af aldersspecifikke tærskler for patientundergrupper (450, 900 og 1800 pg/mL for henholdsvis <50, 50-75 og >75 år) .指南 推荐 的 跨患者 亚组 的 nt-probnp 阈值 的 诊断 ： ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 阈值 的 阳性 预测值 （分别 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）.指南 推荐 的 跨患者 的 nt-probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75 岁）。。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Diagnostisk ydeevne af guidelines-anbefalede NT-proBNP-tærskler for patientundergrupper: positiv prædiktiv værdi af aldersspecifikke tærskler for patientundergrupper (henholdsvis 450, 900 og 1800 pg/mL, <50, 50-75 og >75 for alder ).KOL = kronisk obstruktiv lungesygdom;eGFR = estimeret glomerulær filtrationshastighed
De samlede meta-estimater af den positive prædiktive værdi af aldersgrænserne for NT-proBNP 450, 900 og 1800 pg/mL reglen var 61,0 % (55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (62,3 % til 82 ). henholdsvis 3 %) og 80,2 % (70,9 % til 87,1 %) (tabel 2).De tilsvarende specificiteter var 87,8% (79,5% til 93,0%), 81,1% (72,6% til 87,5%) og 73,1% (65,2% til 79,8%).Samlet set havde 48,7 % (5052/10.369) af patienter med mistanke om akut hjertesvigt NT-proBNP over disse alderstærskler.På trods af heterogenitet på tværs af aldersgrupper, nyrefunktion og forekomsten af ​​akut hjertesvigt, inden for undergrupper, havde reglernes aldersgrænser positive prædiktive værdier over en enkelt cut-off på 300 pg/mL (Supplerende figur EI) .
Diagnostisk ydeevne af N-terminal B-type natriuretisk peptid precursor (NT-proBNP) alderstærskel for akut hjertesvigt
Samlet set identificerede vi syv undersøgelser med høj risiko for bias (Supplerende tabel A).I følsomhedsanalyser begrænset til undersøgelser, der er blindet for NT-proBNP-koncentrationer til bedømmelse af akut hjertesvigt og undersøgelser med lav risiko for bias, forblev retningslinjernes anbefalede diagnostiske karakteristika og aldersgrænser for NT-proBNP uændrede (Supplerende tabel E og F) )..
100 pg/mL NT-proBNP-tærsklen opfyldte vores bedste eksklusionskriterier med en kombineret negativ prædiktiv værdi på 97,8 % (interval 95,8 % til 98,8 %) og en følsomhed på 99,3 % (interval 98,5 % til 99,7 %) (Supplerende tabel D) .Imidlertid havde kun 17,9 % (1851/10~369) af patienterne NT-proBNP-koncentrationer under 100 pg/ml, og de var negative hos ældre patienter og patienter med hjertesvigt, koronararteriesygdom og en historie med lidelser. ..Nyrefunktion (Supplerende figur J).Tilsvarende opfyldte 1000 pg/mL NT-proBNP cut-off vores bedste evalueringskriterier med en positiv prædiktiv værdi på 74,9 % (64,4 % til 83,2 %) og en specificitet på 76,1 % (65,6 % til 84,2 %).var lavere.Forskel.Det var også lavere i patientundergrupper, især dem uden tidligere hjertesvigt (positiv prædiktiv værdi 62 %, 41 % til 79 %) (Supplerende tabel D; Supplerende figur K).
Modellen med ekstrem gradientboosting (XGBoost) og den generaliserede lineære blandede model var de bedst præsterende modeller (areal under kurven i den samlede træningskohorte henholdsvis 0,925 (95 % CI 0,919 til 0,932) og 0,931 (0,925 til 0,937) (Supplerende) (Supplerende) Tekst 2) .Selvom XGBoosts ydeevne ligner generaliserede lineære blandede modeller, er den vigtigste fordel ved XGBoost dens evne til at beregne score, når der mangler værdier.Dette er en vigtig funktion, som vi håber at implementere i CoDE-HF beslutningsstøtteværktøjet for at lette implementeringen i klinisk praksis, hvorfor vi valgte XGBoost-modellen som den endelige model for CoDE-HF.
CoDE-HF var godt kalibreret og havde fremragende diskrimination hos patienter med og uden hjertesvigt (areal under modtagerens operationskurve 0,846 (0,830 til 0,862) og 0,925 (0,919 til 0,932) og en Brier-score på henholdsvis 0,130 og 0,130).0,099) (Fig. 4; Supplerende Fig. L).En CoDE-HF-score på 4,7 giver en negativ prædiktiv værdi på 98,6% (97,8% til 99,1%) og en følsomhed på 98,1% (96,9% til 98,9%) (Supplerende tabel G), og en score på 51,2 giver en positiv forudsigelse værdi.værdi 75,0% (65,7%) 82,5%), specificitet var 92,2% (87,5% til 95,2%) af patienter uden en historie med hjertesvigt.Disse inklusions- og eksklusionsrater havde lignende diagnostisk ydeevne i alle undergrupper (figur 5, figur 6, figur 7). Hvis disse scores blev anvendt hos patienter med mistanke om akut hjertesvigt, ville CoDE-HF identificere 40,3 % (2502/6208) med lav sandsynlighed (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) med høj sandsynlighed (≥51,2) for akut hjertesvigt. Hvis disse scores blev anvendt hos patienter med mistanke om akut hjertesvigt, ville CoDE-HF identificere 40,3 % (2502/6208) med lav sandsynlighed (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) med høj sandsynlighed (≥51,2) for akut hjertesvigt. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Hvis disse rater blev anvendt på patienter med mistanke om akut hjertesvigt, ville CoDE-HF detektere 40,3 % (2502/6208) med lav sandsynlighed (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) med høj sandsynlighed (≥51,2) hjerte fiasko.akut hjertesvigt.如果 将 这些 评分 应用.衰竭.如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， kode-hf 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 低概率 低概率 低概率 低概率 和 和 和 和 和 出 出 出 出 出 出 出). Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Hvis disse scores blev anvendt på patienter med mistanke om akut hjertesvigt, ville CoDE-HF afsløre 40,3 % (2502/6208) lav sandsynlighed (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) høj sandsynlighed (≥ 51,2) akut hjertesvigt.udmattelse.Blandt patienter med allerede eksisterende hjertesvigt opfyldte ingen af ​​scoringerne i træningskohorten vores måleksklusionskriterier.CoDE-HF-scoren var 84,5, den positive prædiktive værdi var 92,7 % (89,1 % til 95,2 %), og specificiteten var 90,2 % (84,0 % til 94,1 %).Denne vurdering vil identificere 45,5 % (1420/3119) af patienter med høj sandsynlighed for at udvikle akut hjertesvigt (fig. 8).I beslutningskurveanalysen ved alle tærskelsandsynligheder havde CoDE-HF en højere nettoforstærkning end NT-proBNP alene (Supplerende figur M).CoDE-HF-score var en smule reduceret uden træningshistorie (arealet under modtagerens arbejdskurve var 0,922 (0,916 til 0,929) og 0,841 (0,825 til 0,825 hos patienter uden hjertesvigt og præ-hjertesvigt) 0,857)).Intern og ekstern krydsvalidering klarede sig godt i kohorten af ​​begge modeller (Supplerende figur N).
Heart Failure Joint Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) blev kalibreret til den observerede andel af patienter med akut hjertesvigt.Den stiplede linje angiver den ideelle kalibrering.Hvert point svarer til 100 patienter.Øverst: CoDE-HF-kalibrering hos en patient uden forudgående hjertesvigt.Nederst: CoDE-HF-kalibrering hos en patient med en historie med hjertesvigt.
Diagnostisk ydeevne af Heart Failure Collaborative Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) i patientundergrupper.CoDE-HF eksklusionsscoren havde en negativ prædiktiv værdi på 4,7 i undergruppen af ​​patienter uden en historie med hjertesvigt.CoDE-HF bruger N-terminalt natriuretisk peptid type B precursorkoncentrationer som kontinuerlige målinger og foruddefinerede simple objektive kliniske variabler (alder, estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), hæmoglobin, body mass index, hjertefrekvens, blodtryk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og koronar hjertesygdom) giver en individuel vurdering af sandsynligheden for en diagnose af akut hjertesvigt.
Diagnostisk ydeevne af CoDE-HF-skalaen på skalaen Samarbejde for diagnosticering og evaluering af hjertesvigt i undergrupper af patienter.CoDE-HF regelscoren havde en positiv prædiktiv værdi på 51,2 i undergruppen af ​​patienter uden en historie med hjertesvigt.CoDE-HF poolede NT-proBNP-koncentrationer som kontinuerlige målinger og foruddefinerede simple objektive kliniske variabler (alder, estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), hæmoglobin, body mass index, hjertefrekvens, blodtryk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) ).koronararteriesygdom) giver en individuel vurdering af sandsynligheden for en diagnose af akut hjertesvigt
Diagnostisk ydeevne af skalaen Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) i patientundergrupper.CoDE-HF-reglens score havde en positiv prædiktiv værdi på 84,5 hos patienter med en historie med hjertesvigt i en undergruppe af patienter.CoDE-HF poolede NT-proBNP-koncentrationer som kontinuerlige målinger og foruddefinerede simple objektive kliniske variabler (alder, estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), hæmoglobin, body mass index, hjertefrekvens, blodtryk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) ).koronararteriesygdom) giver en individuel vurdering af sandsynligheden for en diagnose af akut hjertesvigt
Heart Failure Joint Diagnosis and Assessment Scale (CoDE-HF) er ikke diagnostisk effektiv hos patienter med en historie med hjertesvigt.Øverst: Negative og positive prædiktive værdier for CoDE-HF-score.Den blå lodrette stiplede linje angiver målelimineringsscore på 4,7.Den røde lodrette stiplede linje angiver målreglens score på 51,2.Nederst: tæthedskort over CoDE-HF-score hos patienter uden en historie med hjertesvigt.Eksklusion og regelmål identificerede henholdsvis 40,3 % af patienterne med lav sandsynlighed og 28,0 % med høj sandsynlighed.
Patienter identificeret som lav sandsynlighed af CoDE-HF havde signifikant lavere dødelighed af alle årsager og CV efter 30 dage og 1 år end patienter identificeret som mellemliggende og høj sandsynlighed (30 dages mortalitet af alle årsager: 1, 0 % sammenlignet med 4,0 % og 10,4 %).dødelighed af alle årsager inden for et år: 5,9 % mod henholdsvis 17,8 % og 33,4 %;30-dages dødelighed af hjerte-kar-sygdomme: 0,2% vs. 0,8% og 4,1%;årlig dødelighed af hjerte-kar-sygdomme: 1,4 % mod henholdsvis 3,4 % og 16,3 %) (fig. 9). Hos patienter med NT-proBNP-koncentrationer <300 pg/mL sammenlignet med dem på ≥ 300 pg/mL var dødeligheden for alle årsager henholdsvis 0,8 % mod 7,6 % efter 30 dage og 5,9 % mod 26,6 % efter et år, og den kardiovaskulære dødelighed var henholdsvis 0,1 % mod 2,6 % efter 30 dage og 1,3 % mod 10,2 % efter et år (supplerende tabel H; supplerende tal O). Hos patienter med NT-proBNP-koncentrationer <300 pg/mL sammenlignet med dem på ≥ 300 pg/mL var dødeligheden for alle årsager henholdsvis 0,8 % mod 7,6 % efter 30 dage og 5,9 % mod 26,6 % efter et år, og den kardiovaskulære dødelighed var henholdsvis 0,1 % mod 2,6 % efter 30 dage og 1,3 % mod 10,2 % efter et år (supplerende tabel H; supplerende tal O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). Hos patienter med en NT-proBNP-koncentration <300 pg/ml sammenlignet med den under 300 pg/ml, var dødeligheden af ​​alle årsager 0,8 % sammenlignet med 7,6 % efter 30 dage og 5,9 % sammenlignet med 26, 6 % efter et år. , og CV-dødelighedsrater var henholdsvis 0,1 % mod 2,6 % efter 30 dage og 1,3 % mod 10,2 % efter et år (Supplerende tabel H; Supplerende figur O). NT-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 患者 ≥ ≥300 pg/ml 的 患者 相比 ， 30 天全 因 死亡率 分别 为 0,8% 和 7,6% ， 一 年 时 分别 为 5,9% 和 26,6% ， 以及 心血管 心血管 心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H％倾㾀㾂 NT-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 ≥ ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 年 分别 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心 心 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 在 30 天时 分别 为 0,1% 和 2,6% ， 一 年 时 分别 为 1 ）. Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Patienter med NT-proBNP-koncentrationer <300 pg/ml sammenlignet med ≥300 pg/ml havde en 30-dages mortalitet af alle årsager på henholdsvis 0,8 % og 7,6 %, 5,9 % og 26,6 % inden for et år og kardiovaskulær dødelighed.var 0,1 % og 2,6 % efter 30 dage og 1,3 % og 10,2 % efter 1 år (Supplerende tabel H; Supplerende figur O).
Kumulativ dødelighed af alle årsager stratificeret af Sandsynlighedsgruppen Collaborative for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)
Vi udførte en meta-analyse af individuelle data på patientniveau for at evaluere den diagnostiske ydeevne af NT-proBNP-tærskler hos mere end 10 patienter med mistanke om akut hjertesvigt inkluderet i 14 prospektive undersøgelser fra 13 lande, som vi designet og implementerede ved hjælp af NT-proBNP.proBNP som beslutningsstøtteværktøj til kontinuerlig måling.Vi rapporterer om flere vigtige fund.For det første er retningslinjens anbefalede tærskler for udelukkelse af akut hjertesvigt ikke ensartede på tværs af vigtige patientundergrupper.3 Selvom den generelle befolkning og flere undergrupper, herunder yngre patienter og kvinder, klarede sig godt, havde ældre patienter og kvinder signifikant lavere negative prædiktive værdier.Hos patienter med fedme eller tidligere hjertesvigt varierede antallet af falsk negative fra én ud af tiende til én ud af fem.For det andet har aldersstratificerede tærskler vist sig godt i diagnosticeringen af ​​akut hjertesvigt.Imidlertid var den positive prædiktive værdi lavere hos yngre patienter.For det tredje, selvom vores optimerede NT-proBNP cut-offs på 100 pg/ml for at udelukke akut hjertesvigt og 1000 pg/ml for at bestemme over akut hjertesvigt har fremragende negativ og positiv prædiktiv værdi i den generelle befolkning, er ældre patienter værre stillet .hos patienter med akut hjertesvigt.Tidligere hjertesvigt og fedme.Endelig har vi udviklet og valideret et beslutningsstøtteværktøj, CoDE-HF-scoren, med fremragende diagnostisk ydeevne i alle patientundergrupper.Dette beslutningsstøtteværktøj udelukkede og udelukkede akut hjertesvigt mere præcist end nogen anden metode, der kun brugte NT-proBNP-tærsklen.
Så vidt vi ved, er dette den største undersøgelse til dato, der evaluerer den diagnostiske ydeevne af NT-proBNP ved akut hjertesvigt.Alle inkluderede undersøgelser var prospektive, og de endelige diagnoser blev stillet af et panel af klinikere ved hjælp af al tilgængelig information.Det er vigtigt at bemærke, at tilgængeligheden af ​​data på det individuelle patientniveau i store undersøgelsespopulationer tillader pålidelig vurdering af den diagnostiske ydeevne af alle mulige NT-proBNP-tærskler i undergrupper af patienter, samt udvikling og validering af nye diagnostiske skalaer.
De fleste nationale og internationale retningslinjer anbefaler at bruge en NT-proBNP cut-off værdi på 300 pg/ml for at udelukke akut hjertesvigt58 baseret på talrige tidligere undersøgelser344142, der rapporterer en negativ prædiktiv værdi på 98% ved denne cut-off.den diagnostiske præstation af vigtige undergrupper af patienter kunne ikke vurderes.Vores undersøgelse inkluderede tre gange så mange patienter som tidligere metaanalyser på undersøgelsesniveau3, som viste lav samlet negativ prædiktiv værdi ved en cut-off på 300 pg/ml med et samlet meta-estimat på 94,6 %.Endnu vigtigere var, at den negative prædiktive værdi var signifikant lavere i nøgleundergrupper såsom ældre patienter og patienter med allerede eksisterende hjertesvigt, koronararteriesygdom og fedme.Derudover havde næsten 70 % af patienterne NT-proBNP-koncentrationer over grænseværdien på 300 pg/ml, hvilket fremhæver begrænsningerne ved at bruge et enkelt skæringspunkt i praksis.Selvom den nedre cutoff på 100 pg/ml opnåede en samlet negativ prædiktiv værdi på 98 %, klarede den sig dårligt i en vigtig undergruppe af patienter.Derudover viste alder og optimerede tærskler for akut hjertesvigt heterogenitet på tværs af patientundergrupper, især blandt dem uden tidligere hjertesvigt.Denne heterogenitet i diagnostisk ydeevne er af særlig bekymring, da vores patientpopulation ældes og har flere komorbiditeter.Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt kliniske retningslinjer fortsat bør anbefale brugen af ​​ensartede cut-offs, når NT-proBNP er påvirket af mange risikofaktorer og komorbiditeter.
For at forbedre den kliniske anvendelighed af NT-proBNP har vi udviklet og eksternt valideret CoDE-HF-evalueringen af ​​et klinisk beslutningsstøtteværktøj.Denne score kombinerer NT-proBNP som et kontinuerligt mål med simple objektive kliniske variabler for at give en individuel vurdering af sandsynligheden for en diagnose af akut hjertesvigt.Vi viser, at den diagnostiske ydeevne af CoDE-HF-scoren er robust i undergrupper af patienter.CoDE-HF var i stand til at udelukke og udelukke diagnosen akut hjertesvigt hos en større andel af patienterne end den optimerede NT-proBNP-tærskel alene.Desuden fandt vi i vores beslutningskurveanalyse, at CoDE-HF har en højere nettofordel end NT-proBNP alene på tværs af hele tærskelsandsynlighedsområdet.Vi mener, at denne konklusion er intuitiv, da NT-proBNP er en kontinuerlig markør for risiko, og dens koncentration afhænger af andre patientrelaterede faktorer såsom kropsmasseindeks, alder og nyrefunktion.434445 Selvom disse forhold er baseret på foruddefinerede præstationskriterier, erkender vi, at disse mål muligvis ikke er universelt understøttet, og at forskellige sundhedsfaciliteter kan have forskellige risikotolerancer.Fordelen ved at bruge beslutningsstøtteværktøjer såsom CoDE-HF er, at klinikere eller institutioner kan vælge diagnostiske præstationskriterier, der skal bruges til lokal beslutningstagning baseret på deres prioriteter og tilgængeligheden af ​​ekkokardiografi- eller hjertesvigtspecialister..
Vi forventer, at vores nye beslutningsstøtteværktøj, Code-HF, kan forbedre triage af patienter med mistanke om akut hjertesvigt set i forskellige medicinske specialer og transformere deres pleje, hvilket letter en mere præcis diagnose.Tidligere undersøgelser har vist, at rettidig og præcis evidensbaseret behandling af patienter med akut hjertesvigt kan reducere dødeligheden og længden af ​​hospitalsophold betydeligt, og forsinkelse er forbundet med dårligere resultater.46 Derudover bruger rutinemæssigt indsamlet CoDE-HF variabler og kan derfor inkorporeres i kliniske arbejdsgange som en del af akutmodtagelsens triageforløb for at muliggøre mere effektiv evaluering.I øjeblikket har langt de fleste patienter med mistanke om akut hjertesvigt ekkokardiografi ved indlæggelsen for at bestemme deres behandling, men kun en undergruppe af patienter diagnosticeres i sidste ende.2 Ekkokardiografi er et relativt tidskrævende og ressourcekrævende specialestudie. Vi forventer, at brugen af ​​CoDE-HF til mere præcis og informeret brug af specialydelser såsom ekkokardiografi kan føre til betydelige omkostningsbesparelser og effektivitet for sundhedsvæsenet..Derudover kan der opnås omkostningsbesparelser gennem ambulant behandling af lavrisikopatienter.En prospektiv undersøgelse er i øjeblikket nødvendig for at evaluere den kliniske og omkostningseffektive af forskellige CoDE-HF beslutningstærskler i klinisk praksis.
Vi anerkender flere begrænsninger.For det første var vi i stand til at indhente individuelle data på patientniveau for 14 af de 30 undersøgelser, der opfyldte vores berettigelseskriterier, så selektionsbias kan indføres.Kvalificerede undersøgelser, der ikke var inkluderet, havde imidlertid lignende prævalens af akut hjertesvigt, udgivelsesdatoer og geografisk dækning, og populationer havde lignende demografiske og kliniske karakteristika som de inkluderede populationer.For det andet, når oplysninger fra flere undersøgelser blev samlet, manglede nogle undersøgelser data for nogle variabler.For at maksimere brugen af ​​information brugte vi en hierarkisk metode med multiple imputation.For det tredje optog vi ikke EKG- og røntgendata sekventielt for at inkludere dem i vores model.Fortolkning af NT-proBNP hos patienter med mistanke om akut hjertesvigt bør ske i forbindelse med disse undersøgelser, 47 og yderligere undersøgelser er nødvendige for at afgøre, om metoder, der kombinerer disse undersøgelser, kan forbedre CoDE-HF-score.For det fjerde stillede ikke alle undersøgelser diagnoser uden at tage hensyn til resultaterne af NT-proBNP-testen.I vores følsomhedsanalyse, da vi udelukkede to undersøgelser med ikke-blindet definition, var der ingen ændring i diagnostisk ydeevne.For det femte tillod den etablerede diagnose akut hjertesvigt ikke at skelne mellem hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion og hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion.48 Den stigende prævalens af HF med bevaret ejektionsfraktion hos ældre patienter kan forklare noget af den heterogenitet, der observeres med alderen, men gældende retningslinjer anbefaler HF med reduceret ejektionsfraktion og bevaret EF.Hjertesvigt bruger den samme NT-ProBNP-tærskel.58 For det sjette, selvom de fleste undersøgelser konsekvent inkluderede patienter med akut dyspnø, var prævalensen af ​​akut hjertesvigt høj, og selektionsbias kan have været til stede.Effektiviteten af ​​de af retningslinjerne anbefalede NT-proBNP cut-offs og aldersgrænser ændrede sig dog ikke i følsomhedsanalyser, bortset fra studier med høj risiko for bias.Endelig er akut hjertesvigt et klinisk syndrom, og selve diagnosen har en iboende usikkerhed og forskningsvariabilitet.Denne usikkerhed kan være større hos ældre, hvilket til dels kan forklare den observerede heterogenitet i diagnostiske resultater.
Vi har vist, at den diagnostiske ydeevne af de NT-proBNP-grænseværdier, der anbefales i retningslinjerne for akut hjertesvigt, varierer på tværs af en vigtig undergruppe af patienter.Vi har udviklet og valideret CoDE-HF scoren, som kombinerer NT-pro-BNP som et kontinuerligt mål med kliniske variabler for at bestemme sandsynligheden for akut hjertesvigt hos individuelle patienter ved hjælp af en statistisk model.Dette beslutningsstøtteinstrument udelukkede nøjagtigt og udelukkede akut hjertesvigt og blev konsekvent udført i alle undergrupper.Prospektive undersøgelser er i øjeblikket nødvendige for at evaluere virkningen af ​​at implementere dette beslutningsstøtteværktøj på brugen af ​​sundhedsressourcer og patientresultater.
Diagnosticering af akut hjertesvigt kan være vanskelig, fordi patienter ofte har uspecifikke symptomer.
De fleste nationale og internationale retningslinjer anbefaler at teste den N-terminale B-type natriuretiske peptidprecursor (NT-proBNP) til diagnosticering af akut hjertesvigt.
NT-proBNP-test er ikke blevet anvendt universelt på grund af problemer med diagnostisk ydeevne i klinisk vigtige undergrupper af patienter.
De anbefalede NT-proBNP-tærskler for akut hjertesvigt i retningslinjerne har relativt dårlig diagnostisk ydeevne i vigtige patientundergrupper.
Der er udviklet et valideret beslutningsstøtteværktøj, der kombinerer NT-pro-BNP som et kontinuerligt mål med kliniske variabler ved brug af statistisk modellering.
Dette værktøj udelukkede og udelukkede mere præcist akut hjertesvigt end nogen anden metode, der brugte NT-proBNP-tærsklen alene, og blev udført konsekvent på tværs af alle undergrupper.
Alle undersøgelser blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og var etisk godkendt til at tillade deling af data på patientniveau til denne analyse.
R-koden og de anonyme data, der bruges til at udvikle og validere CoDE-HF-scoren, er tilgængelige for forskere efter anmodning fra den respektive forfatter.